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Personas Jurídicas

Tipo de Entidad Declarante

Información Básica de la Persona Jurídica

Domicilio Legal y Comercial

Domicilio Legal (Registrado)

Domicilio Comercial/Operativo (si difiere del legal)

Información de Contacto

Representante Legal

Estructura Accionaria y Beneficiarios Finales

Liste los accionistas o socios con participación igual o mayor al 10%, así como los beneficiarios finales (personas físicas que en última instancia poseen o controlan la entidad).

Accionista/Beneficiario Final #1

Junta Directiva / Administradores

Liste los miembros de la junta directiva, administradores o gerentes principales de la organización.

Directivo/Administrador #1

Información Financiera

Preguntas de Cumplimiento (PEP y Sanciones)

Referencias Comerciales y Bancarias

Referencia Bancaria

Referencia Comercial

Productos y Servicios

Documentación Requerida

La siguiente documentación debe ser proporcionada junto con este formulario:

Declaración de Veracidad y Autorización

En representación de la organización arriba identificada, declaro bajo la fe del juramento que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera, completa y exacta. Reconozco que cualquier información falsa o incompleta puede resultar en la terminación de la relación comercial y posibles acciones legales.

Autorizo expresa e irrevocablemente a EL PROVEEDOR para verificar y consultar toda la información proporcionada en este formulario, incluyendo pero no limitándose a: verificación de identidad, consultas en bases de datos públicas y privadas, listas de sanciones nacionales e internacionales, y referencias comerciales y bancarias.

Me comprometo a notificar oportunamente cualquier cambio material en la información aquí proporcionada, incluyendo cambios en la estructura accionaria, beneficiarios finales, directivos, o cualquier circunstancia que pueda afectar la evaluación de riesgo de la organización.

Autorización de Administración y Cesión de Información

Autorizo a EL PROVEEDOR para que, en caso de ser requerido por ley o regulación, pueda compartir la información proporcionada en este formulario con autoridades competentes, entidades reguladoras, o terceros autorizados, conforme a las disposiciones de la Ley 172-13 sobre Protección de Datos de Carácter Personal y la Ley 155-17 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo.

EL PROVEEDOR se reserva el derecho de solicitar información y documentación adicional para dar cumplimiento a las normas de Prevención de Lavado de Activos. En caso de no proporcionar la información solicitada, EL PROVEEDOR podrá declinar o terminar la relación comercial.

Firma del Representante Legal